ISO14064溫室氣體認證實施流程 組織與運行邊界設定----擬定基準年----識別排放源----排放量量化與計算----建立GHG清單----報告與記錄----報告制作----內部審核與改善---- 高層評審----內部審核報告 （一）實施步驟說明 1、溫室氣體清冊的設計和開發 1.1組織邊界 1.2 運營邊界 1.3溫室氣體排放和移除的量化 2、溫室氣體清冊組成 2.1溫室氣體 排放和移除 2.2減少溫室氣體排放量和增加溫室氣體移除量的組織活動 2.3基準年的溫室氣體清冊 2.4不確定性評估和降低 3、溫室氣體清冊質量管理 3.1溫室氣體信息管理 3.2文件保留與記錄保存 4、溫室氣體報告 4.1總則 4.2溫室 氣體報告計劃 4.3溫室氣體報告內容 4.4組織在神惡化活動中的作用 5、審核/認證 5.1總則 5.2審核 準備 5.3審核管理 （二）重點部分簡介 1、邊界范圍 這部分包括組織邊界以及營運邊界 。組織邊界的定義主要是從企業集團的角度著眼，須涵蓋旗下子公司、轉投資公司、合資企業等各項握有權益的獨立法人或非法人機構。而營運邊界主要就公司的營運活動，以及將之區分為直接排放與外購電力、蒸汽、熱之使用的間接排放，以及其它間接排放（如 委 外作業或商務旅行等）三個類別。 2、溫室氣體量化計算 2.1溫室氣體活動強度數據收集及匯總 搜集與統計企業內各項活動數據如 各種燃料或原料使用單據、電費單、商務旅行或貨品運輸車輛行駛里程數、廢水操作測量數據等。溫室氣體活動強度數據收集過程中，應盡量查詢是否有可重復核對之數據以作為對比。有時某些溫室氣體的年度活動強度數據可能同時存在于不同的部門，在統計過程 中應評估其差異性，并選取較正確的數據作為代表。若不同活動/設施有相同的排放源而又無法分開紀錄時，則可采用合并紀錄的方式 作為替代方案。 2.2溫室氣體排放系數收集及匯總 由于排放系數是將每單位原燃物料使用量換算成產生溫室氣體排放量的重要依據，因此在量化過程中為十分重要的因子。一般而言，排放系數應使用現場或本土化的數據較為適當，而對于排放系數來源的識別與 使用的適當性，即為本階段首要工作。 2.3 溫室氣體排放量計算 在收集匯總包含活動強度及排放系數等所有溫室氣體排放源數據后，即可進行溫室氣體 的量化計算。六種不同溫室氣體中，由于CO2與其它五種氣體有造成不同溫室效應的特點，為了校正這種差距，需要利用全球暖化潛勢（Global Warming Potential，GWP），將其換算為實際的CO2當量；即以特定氣體的排放量乘以此氣體的全球暖化潛勢 而計算得出。 匯總完成整個計算。在計算過程中，應特別注意活動強度及排放系數之單位是否能夠匹配；此外由于CO2以外之五種 溫室氣體有不同之GWP值，在換算成CO2當量時亦應特別注意，若引用錯誤則可能造成量化結果數千甚至數萬倍的差異。

ITSS的實施通過需求分析、規劃設計、部署實施三個階段，進入到日常運營，標準化服務體系的建立、實施使組織有效地確認、執行和監督業務活動，對各個層面的活動、資源和操作規程有明確的定義、規范和執行。質量控制建立在實施ITSS過程的各個階段，故對ITSS的實施需經過評估以確保其有效性、可靠性和適宜性，同時處理運營中出現的不合規事件及偏差，確保服務的持續優化改進。 認證 優化改進階段是對ITSS的實施效果進行評價、評審和改善，從而確保在需求分析階段確定的ITSS實施目標得以達成。 評估實施效果 實施效果評估是對實施ITSS的過程和結果進行的評價，評估的結果直接影響到后續的改進計劃和改進活動。由組織確定ITSS實施評估小組定期組織ITSS實施效果評估，指定專人定期收集評價信息并整理分析，提出改進措施，主要從客戶滿意度、ITSS實施成本和進度、服務質量改善度、實施目標達成度等方面進行評估。

醫院ISO9000認證工作在襄陽鞭醫院推行，我司作為咨詢機構全程參與，深切地感受到ISO9000認證對醫療服務質量的改進，服務業績的上大有益處的。雖然醫院ISO9000認證管理還有一些不同的看法，但事實證明，還是適宜、有效的，甚至是必要的、迫切的，關鍵是你是否用心去做。 一、 基本做法 醫院首先成立了由院長任組長的貫標認證工作組，制定貫標認證計劃書。召開專題辦公會議，明確職責分工。召開全院實施ISO9000認證動員大會，發動全體員工人人要為醫院貫標認證做出貢獻。 整個貫標認證工作分準備、培訓、文件梳理、體系文件編寫、體系試運行、內審、評審、體系文件修訂、認證申請、認證10個階段進行。我們認為其中關鍵步驟應是培訓、文件梳理、體系文件編寫、內審和評審。 (一) 標準培訓 ISO9000標準的培訓是一個貫穿于質量管理體系建立、實施和保持的全程、全員性課題，通過各種不同形式的培訓，并盡量多地采取互動方式，不斷加強對標準條款的認識和理解，不明白、有疑義的就討論，統一思想，達成共識。使醫院的全體員工人人都成為ISO9000質量管理體系的明白人，這是實施ISO9001：2000質量認證的理論保證和根本前提。 醫院中層以上干部利用每周六下午中層會時間集中學習ISO9000標準，各科主任再將學習的內容向科室員工講解，連續一個半月。在這期間先對ISO9000：2000、ISO9001：2000原文進行了通讀，再將ISO9001：2000標準轉化為醫院語言逐條解讀，讓全體員工理解質量管理體系的術語、定義和ISO9001：2000條款的確切含義。繼后，每次院長辦公會、中層例會 小時先由管理者代表主講有關質量管理體系的相關內容。 另外，醫院還舉行了五期專題培訓班，分別對要素分工與程序文件編寫、科室作業文件編寫、內部審核等具體問題進行了培訓。 (二) 文件梳理 我們認識到患者的要求，由于存在著醫患信息的不對稱性，幾乎都是隱含的，而這些隱含著的要求多在法律法規、部門規章、醫院規定和各項規章制度中作出了表述。所以，將法律法規、部門規章、醫院規定和各項規章制度進行詳細的識別、確認、歸類整理，這是建立醫院質量管理體系的 步——識別要求。 我院文件梳理工作分三部分。一是對醫院所有下發的有關質量管理類文件進行梳理和修訂，包括醫院管理規定和醫院基本規章制度，形成了《醫院管理通則和基本規章制度》。二是對醫院應執行的有關法律法規進行梳理，包括法、條例、部門規章，形成了《醫院質量管理體系適用的法律法規匯編》。三是對醫院設置的各崗位的職責、權限進行梳理和修訂，形成了《醫院各崗位描述》。同時要求醫院全體員工每人立足自己的工作崗位進行文件梳理，履行什么職責、擁有哪些權限、遵守哪些法律法規、規章制度和規范。 (三) 體系文件編寫 醫院質量管理體系三個層次文件按照要素分配，本著誰是責任主體誰編寫的原則，由自上而下的順序進行。院長回答了ISO9001：2000第五章全部內容的編寫準則和第六章的指導原則；發布并解讀了醫院的質量方針和目標，闡述自己對醫療服務質量的管理理念，發表了《院長聲明》；確定了醫院的組織機構，明確了醫院各崗位的職責和權限。管理者代表負責編寫《質量手冊》，組織職能部門編寫《程序文件》。科室作業文件由科主任組織編寫，科室質控員執筆。文件編寫過程中為了行文格式的一致性，我們編輯了《程序文件模板》和《科室作業文件模板》。 整個文件體系經過兩次內審和管理評審結束后進行了 次修訂，終形成醫院質量管理體系第三版 次修訂版。 (四) 內審與管理評審 內審和管理評審是醫院質量管理體系有效運行的重要標志。只有有效的開展內審和管理評審，才可能做到持續的質量改進。 體系試運行期間，我們8名內審員分四組按照《內審程序》進行了兩次內審和一次管理評審，對醫院質量管理體系的充分性、適宜性、有效性及其業績進行了評價，提出了質量管理體系改進方案。 二、 幾點體會 (一) 建立醫院質量管理體系，首先應思想觀念的束縛 我們醫院在建立質量管理體系的過程中，思想觀念的束縛是普遍存在的。這些觀念的束縛從院長到一線員工都有不同程度的顯現，特別是貫標認證的早期。這些思想觀念的束縛，使我們走了很多彎路，費了很多周折。這些思想觀念的束縛不解除，就無法建立起真正意義上的質量管理體系——使醫院改進質量，業績，獲得成功。 1、主要表現 員工中主要表現有幾論： 一是不適宜論。認為太超前，不適宜于中國人的管理；只適宜工業，不適宜于醫院。 二是無用論：好多通過認證的單位，質量也不見得多么好，我們搞認證也無用，只能是勞民傷財。 三是“投機取巧”論：認證，認證不就是為了那個“證”嗎？何必那么麻煩！把人家文件抄來，或者“拿幾個錢”買一個算了。 院長的思想束縛主要表現在對自己原有管理框架和思路的沖擊，院長在長期的管理實踐中積累了大量而豐富的經驗，形成了自己的一套做法或模式，但貫徹ISO9000質量管理體系標準，或多或少地需要改變這些框架和思路，有時是很痛苦的。 2、原因分析 出現這些觀念束縛情況不是我們的思想道德品質的惡劣，而是有歷史的和現實的原因。 從歷史角度講，我們的文化底蘊仍然還是一個封建的主題，根本沒有經過像西方經濟社會那樣的動蕩洗禮，無論管理者還是被管理者在思想深處都存在著根深蒂固的自給自足自然經濟的小農意識和帝王將相的官級理念，工作中既得利益為重和投機取巧行為表現比較突出，職級管理中主要表現為超凡權力的運用，完全依靠對于領導的信仰和追隨。也十分注重造就自己的追隨族，時髦的話叫“粉絲”，嚴重者在醫院內部制造“死黨”，超凡權力過于帶有感情色彩并且是非理性的，不是依據規章制度，而是依據神秘的啟示。順我者昌，逆我者亡，秋收算賬；隨意管理，因人設崗，朝令夕改，一朝君子一朝臣，一朝君子一朝政，時髦的話叫“各人有各人的辦法”。這個人治的環境從本質上與ISO9000精神相悖。 從現實角度講，目前中國的ISO9000質量管理事業有些的確讓人大迭眼鏡。在2000年我們就探討ISO9000管理問題，到過哈醫大二附院參觀學習，大家都知道時到今天的哈醫大二附院怎么了。當時要想做ISO9000認證需要幾十萬元甚至上百萬，到如今花五、六萬元就可以“賣一個認”，這叫人如何是好！ 3、解決問題 說句實在話，這些涉及社會深層次的問題，要解決并不是朝夕之間就能做到的，但我們不從現在做起也是不正確的。我們要有勇氣去探討，去實踐。 (二) “以顧客為關注焦點”是整個質量管理體系的靈魂 1、患者 “以顧客為關注焦點”是ISO9000標準的靈魂，是判定醫院質量管理體系是否充分、適宜、有效的一項金標準。我們建立起來的醫療服務實現過程和那些程序和流程是否合適，首先要看是方便了自己，還是滿足了患者。這就是我們一直強調的“一切以患者方便不方便，高興不高興，滿意不滿意”為判定標準。 說這些好像令人嗤笑，大家都知道今天我國的醫療機構怎么了？在醫療信息不對稱的前提下，在當今的大環境中，以“患者為關注焦點”，用衛生部的話說叫“以病人為中心”，要想做到，這“良心”真是酸、甜、苦、辣、咸五味俱全。醫囑中的藥、手術中的器械、給患者作的心電監護、應用的靜脈輸液泵等等，有些體現了“以病人為中心”，有些呢？ 2、內部顧客 內部顧客意識的建立也十分重要，事事站在“顧客”的角度考慮問題，利用“換位思考”的方法處理問題，充分了解和理解“顧客”的需求，滿足這些需求，讓自己的“顧客”滿意，這就是質量。 然而在當今的體制和機制下，醫院內部復雜的人際關系，攪如亂麻，權力、本位、人脈圈子、幫派體系、長官眼色實在是太復雜了，一件往往很簡單的事做起來卻很難。

1、ISO認證產品和服務的要求，運行的策劃與控制 為保證向顧客提供滿足要求的產品和服務，組織應事先對顧客的規定、合同或訂單要求、適用于產品和服務的法律法規要求等予以 評審。同時應通過以下措施對所需的過程進行策劃、實施和控制；確定產品和服務的要求及所需的資源；建立過程、產品和服務的 接收準則；控制策劃的變更和外程；識別評估重要環境因素和危險因素；識別潛在的緊急情況并策劃應急響應措施。 2、產品和服務的設計與開發 組織應建立、實施和保持設計和開發的策劃、輸入、過程控制、輸出以及更改的過程，確保后續的產品和服務的提供。在設計和開 發的各個控制階段，主要考慮設計和開發活動的性質、產品和服務的具體類型、輸出滿足輸入的要求、提供產品和服務過程的需求 ，設計和開發流程見附圖。 3、生產和服務提供的控制 組織應在一切資源（包括人員、設備、基礎設施、運行環境、可獲得的成文信息等）受控條件下進行生產和服務的提供。在生產和 服務提供的整個過程中應按照監視和測量要求識別輸出狀態，實現可追溯性。 在確定所要求的產品和服務交付后的覆蓋范圍及程度時，組織應考慮法律法規的要求、與產品和服務相關的潛在不良后果、產品和 服務的性質及使用壽命、顧客要求與反饋。應對生產和服務提供的更改，進行必要的評審和控制，確保持續符合要求。當驗證產品 和服務的要求已符合接收準則并得到有關授權人員的批準時，方可向顧客交付產品和服務。 對不符合要求的輸出進行識別和控制，防止非預期的使用或交付。在產品交付之后，以及在服務提供期間或之后發現不合格產品和 服務時，應根據不合格的性質及其對產品和服務符合性的影響采取適當措施，如糾正、隔離、限制、退貨或暫停對產品和服務的提 供；告知顧客；獲得讓步接收的授權。對不合格輸出進行糾正之后應驗證其是否符合要求

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